INFLUENZA AVIARIA
Dati epidemiologici
Il virus dell'influenza aviaria A, sottotipo H5N1, è stato
identificato per la prima volta nel 1997 ad Hong Kong nel corso di un'epidemia
nel pollame con un cluster umano (almeno 18 casi con 6 morti). Quella
fu la prima occasione in cui venne dimostrata anche la trasmissione
diretta del virus dagli uccelli all'uomo. Negli anni successivi H5N1
è stato probabilmente responsabile di numerosi focolai epidemici
aviari in Asia, con sporadici casi di malattia nell'uomo. Dal 2003 si
sono moltiplicati i casi di influenza aviaria umani, gravati da un'elevata
mortalità. Finora i casi umani sono stati circa 120 in quattro
stati (Vietnam, Cambogia, Indonesia, Thailandia), con una mortalità
del 58%. Per gli aggiornamenti www.who.int/en
Il virus H5N1 infetta numerose specie aviarie ed è ormai endemico
in gran parte dell'Asia orientale, avendo stabilito la propria nicchia
ecologica nel pollame, nel quale sono state documentate epidemie in
ormai nove stati (Cambogia, Cina, Thailandia, Vietnam, Indonesia, Corea
del Sud, Malesia, Laos e Giappone). Focolai epidemici sono stati segnalati
sempre più ad occidente, come in Tibet, Kazakhistan e Russia,
probabilmente correlati alla migrazione di specie volatili infette,
ed a questa causa sono forse anche da ricollegare i recentissimi episodi
sospetti verificatisi in Romania e Turchia.
I casi umani sono attribuiti a stretto contatto con animali ammalati
o morti per influenza aviaria, con loro escreti contaminanti superfici/oggetti,
o al consumo di carni o altri prodotti avicoli crudi o poco cotti. In
alcune situazioni è probabile si sia verificata trasmissione
interumana, in seguito a stretto contatto con pazienti durante la fase
acuta della malattia. In ogni caso, questo tipo di trasmissione è
stata limitata e ha determinato solo piccoli cluster epidemici, a dimostrazione
del fatto che il virus attualmente si diffonde con estrema difficoltà
da un uomo all'altro. Questa situazione epidemiologica rende ragione
di come la gran parte dei malati si concentri in aree rurali, dove maggiori
sono la promiscuità con specie animali domestiche e la macellazione
ed il consumo di carni e prodotti originati da allevamenti famigliari.
La reale entità della diffusione del virus tra uccelli e mammiferi
in zone rurali, lontane da una rete di sorveglianza sanitaria efficace,
rappresenta un'incognita che condizionerà tempi e modi della
probabile prossima pandemia influenzale.
Caratteristiche virologiche e sensibilità a farmaci antivirali
Il genoma dei virus influenzali di tipo A consiste in un singolo
filamento di RNA segmentato in 8 frammenti che codificano 10 proteine,
tra cui le glicoproteine di superficie emoagglutinina (H) e neuraminidasi
(N). Sono state identificate 15 diverse emoagglutinine e 9 neuraminidasi;
i virus A umani sono caratterizzati da tre sottotipi di emoagglutinina
(H1, H2, H3) e da due di neuraminidasi (N1 e N2).
I virus influenzali hanno elevata variabilità antigenica; il
virus A, in particolare, può presentare variazioni minori, con
mutazioni spontanee del genoma cui corrispondono nuove sequenze di aminoacidi
(drift), o maggiori, con fenomeni di ricombinazione (riassortimento)
tra segmenti di virus appartenenti a ceppi di specie diverse (shift).
Il primo fenomeno avviene continuamente ed origina i nuovi ceppi responsabili
delle epidemie influenzali stagionali. Il secondo, in particolare quando
il nuovo virus contenga emoagglutinina e/o neuraminidasi di origine
aviaria, è responsabile delle pandemie influenzali che si manifestano
a distanza di decenni le une dalle altre. Nel secolo scorso si sono
verificate tre pandemie: nel 1918-19 [Spagnola; A (H1N1)], nel 1957-58
[Asiatica; A (H2N2)] e nel 1968-69 [Hong-Kong; A (H3N2)].
L'analisi genomica dei ceppi H5N1 finora isolati negli uccelli e nell'uomo
ha identificato solo geni virali di origine aviaria, evidenziando fenomeni
di drift antigenico ma escludendo, per ora, la presenza di fenomeni
di riassortimento con virus umani.
Quattro differenti farmaci antivirali (amantadina, rimantadina, oseltamivir
e zanamivir) sono stati approvati dal FDA per il trattamento e la profilassi
dell'influenza. Di questi, solo amantadina (Mantadan cpr) e zanamivir
(Relenza rotAdisk) sono in commercio in Italia. Oseltamivir e zanamivir
(inibitori della neuraminidasi) si sono dimostrati efficaci nei confronti
del sottotipo H5N1, mentre amantadina e rimantadina (inibitori della
proteina di membrana M2) sono risultati inattivi.
Quadro clinico
I sintomi clinici sono quelli tipici influenzali, con piccole differenze
tra i diversi focolai epidemici considerati. Sono comuni febbre, tosse,
mialgie, cefalea, dispnea; meno frequente la diarrea. Il quadro può
evolvere verso una polmonite con insufficienza respiratoria. I dati
di laboratorio dimostrano in genere leucopenia con linfopenia, ipertransaminasemia,
alterazioni coagulative ed insufficienza renale.
Il rischio pandemico: l'allarme del WHO
La pandemia si definisce come la possibilità di sostenuta e progressiva
trasmissione di un'infezione nella popolazione mondiale, dovuta all'emergenza
di ceppi verso cui non vi sia immunità protettiva. La situazione
attuale, caratterizzata da piccoli e limitati cluster di trasmissione
interumana, non configura ancora quella di una pandemia, ma si inserisce
in un periodo di "allerta" pandemico. Il WHO (World Health
Organization) ritiene comunque vi siano tutti i presupposti per una
nuova pandemia influenzale e che sia solo questione di tempo.
Infatti, sono presenti tutti i prerequisiti per l'inizio di una pandemia,
ad eccezione di uno: un'efficace trasmissione interumana. Ma ogni caso
di infezione umana in più rappresenta un'occasione per la selezione
di un ceppo pandemico trasmissibile, in grado di effettuare cioè
quel salto di specie tra uccelli e uomo. Questo può avvenire
attraverso un fenomeno di riassortimento, in cui materiale genetico
sia scambiato tra un virus umano ed uno aviario nel corso di una coinfezione,
nell'uomo o nel maiale (che può ospitare entrambi i virus), oppure
attraverso un più graduale fenomeno di mutazioni adattative con
lo sviluppo di un virus in grado di infettare le cellule umane, progressivamente
più efficiente attraverso infezioni successive. Nel primo caso,
l'esordio della pandemia sarà brusco ed improvviso, nel secondo
più lento e graduale. Ormai la domanda non è più
"se" ma "quando", e soprattutto "come",
si svilupperà la nuova ondata pandemica, e per questo motivo
il WHO ha elaborato un piano globale di preparazione all'emergenza influenzale.
Il Piano, sinteticamente, prevede interventi per la fase pre-pandemica,
per la fase di emergenza vera e propria della pandemia e per la successiva,
in cui sia ormai presente una diffusione intercontinentale.
Nella fase pre-pandemica gli obiettivi sono:
- la riduzione delle opportunità di infezioni umane, attraverso
il controllo dell'infezione animale e la prevenzione di comportamenti
a rischio
- il rafforzamento di un sistema di allarme precoce, con la segnalazione
tempestiva di tutte le epidemie negli animali e dei casi nell'uomo e
lo sviluppo di una rete epidemiologica efficacemente coordinata
Questi obiettivi, da perseguire nelle aree in cui l'infezione è
endemica, appaiono però destinati a fallire, quando non siano
già falliti, in quanto presuppongono interventi radicali sulla
struttura socio-economica di Paesi ad economia arretrata e prevalentemente
agricola, non realizzabili a breve anche con massicci aiuti dai Paesi
più ricchi.
Nella prima fase di comparsa della pandemia, sempre nei Paesi
in cui l'infezione è endemica, l'obiettivo è contenere
o ritardare la diffusione alla sorgente, cioè alla prima comparsa
di un virus trasmissibile da uomo a uomo, con un'estesa campagna di
profilassi con antivirali in grado di raggiungere almeno l'80% della
popolazione esposta. Ma oltre alle evidenti difficoltà organizzative
di un simile intervento, non si può prevedere quanto possa essere
rapida la diffusione di un nuovo virus tra gli uomini, rendendo assai
improbabile che i farmaci antivirali siano assunti entro 24/48 ore dalla
prima possibile esposizione.
Nella fase pandemica vera e propria, che coinvolge tutte le nazioni,
gli obiettivi sono ridurre la morbilità, la mortalità
e l'impatto socio-economico. La vaccinazione ed i farmaci antivirali
rappresentano i due più importanti mezzi per ridurre morbilità
e mortalità, ma difficilmente saranno subito disponibili in adeguata
quantità, anche nei Paesi economicamente avanzati. Tra l'isolamento
del virus responsabile e la disponibilità di un vaccino su larga
scala possono, infatti, passare alcuni mesi, durante i quali devono
essere adottate altre misure di controllo, quali l'uso di antivirali,
le procedure di isolamento dei malati o dei soggetti a rischio o altri
interventi di sanità pubblica.
Il punto essenziale del Piano del WHO è rappresentato comunque
dalla considerazione che non è ancora possibile prevedere che
tipo di caratteristiche avrà il virus responsabile della pandemia.
Infatti, solo dopo la sua comparsa ed identificazione, si potranno definire
aspetti fondamentali come la modalità di maggior efficacia della
trasmissione, i tempi di contagiosità, la suscettibilità
delle diverse classi di popolazione, la gravità della malattia
ed i suoi tassi d'attacco, le peculiarità del quadro clinico,
la mortalità, il rischio per gli operatori sanitari e la sensibilità
agli antivirali; e, di conseguenza, predisporre l'adozione di adeguate
misure di prevenzione, controllo e trattamento dell'infezione.
La situazione in Italia
Il Ministero della Salute, in data 26/8/2005, ha deliberato una serie
di misure per la prevenzione di un'eventuale pandemia, riprese successivamente
da Decreto Legge del 1 ottobre 2005 per la cui consultazione si rimanda
al sito www.ministerosalute.it
Provvedimenti aziendali
La considerazione che molte delle misure di risposta alla minaccia pandemica
potranno essere predisposte solo dopo la comparsa del nuovo virus e
la definizione delle sue principali caratteristiche, identificabili
con uno stretto monitoraggio nella prima fase della pandemia, non esime
comunque dal predisporre interventi aziendali nel campo della formazione
e della prevenzione. In questo contesto, ed in considerazione della
presenza di specifiche professionalità, l'ASL 3 formula le seguenti
raccomandazioni ad uso interno:
1. Vaccinazione antinfluenzale - Il vaccino
è da ottobre disponibile in tutta l'ASL. E' particolarmente importante
che quest'anno tutte le classi a rischio per complicanze influenzali
e tutti gli operatori sanitari si vaccinino. Il vaccino attualmente
disponibile, oltre a prevenire l'influenza stagionale, potrebbe ridurre
la gravità dei sintomi del virus pandemico pur non conferendo
una protezione specifica, e prevenire la coinfezione tra i due virus
riducendo i rischi di insorgenza di nuovi sottotipi.
2. Laboratorio di Virologia - Il Laboratorio
fa parte della rete nazionale di sorveglianza dell'influenza InfluNet.
E' in grado di isolare tutti i virus influenzali, compresi eventuali
nuovi sottotipi. Inoltre, sta allestendo una metodica PCR di identificazione
precoce di H5N1, attraverso l'acquisizione di primers specifici. Pertanto,
sia durante la normale stagione influenzale, sia soprattutto in caso
di emergenza pandemica, appare indispensabile ricercare i virus influenzali
per valutare le varianti virali responsabili di malattia. La ricerca
avviene mediante l'esecuzione di un tampone faringeo con due campioni
da prelevare in contemporanea strisciando la punta dei tamponi contro
il faringe posteriore ed i pilastri tonsillari.
3. Farmaci antivirali - I farmaci inibitori
della M2 virale, amantadina e rimantadina, si sono rivelati in vitro
inattivi nei confronti del virus A H5N1. Gli inibitori della neuraminidasi,
oseltamivir e zanamivir, hanno in vitro dimostrato efficacia nei confronti
del virus, ma in un'esperienza in vivo si sono rivelati deludenti (mortalità
> 50%). La reale sensibilità del virus pandemico ai farmaci
sarà testabile, ovviamente, solo dopo la sua comparsa. Se efficaci,
gli antivirali rappresentano un'ottima opportunità per la terapia
e la profilassi dell'infezione, a condizione che siano assunti entro
48 dall'esposizione o dalla comparsa dei sintomi. Inoltre, in attesa
del vaccino, possono contribuire a contenere la diffusione dell'infezione
nella popolazione. Lo zanamivir è in commercio in Italia, anche
se le attuali scorte appaiono limitate. Poiché comunque si stima
che possano trascorrere settimane tra l'esordio della pandemia e il
suo arrivo in Italia, le attuali scorte potranno essere congruamente
incrementate in caso di necessità e dimostrata efficacia dei
farmaci.
4. Misure di prevenzione per il riconoscimento precoce
e l'isolamento di eventuali pazienti infetti - Il Ministero della
Salute ha ripreso le indicazioni igienico-sanitarie del WHO per i viaggiatori
che si rechino in aree di endemia di influenza aviaria, e rafforzato
la sorveglianza nei porti e negli aeroporti su individui provenienti
da aree a rischio.
Nel caso comunque in cui giunga all'osservazione del sanitario un caso
sospetto (febbre > 38°C, tosse, malessere, dispnea, eventualmente
diarrea, recente viaggio in paesi ad endemia di H5N1 con contatto con
pollame in mercati, fiere, allevamenti o con casi umani noti o sospetti
di influenza aviaria) è indicato, già
al primo contatto del paziente con la struttura sanitaria:
a) porre immediatamente il soggetto in isolamento, adottando sistematicamente
le precauzioni standard e quelle aggiuntive per la prevenzione di malattie
trasmissibili per droplets (vedi protocollo aziendale "Le misure
di isolamento in ospedale");
b) avvisare la Direzione Sanitaria di Presidio
c) avviare quanto prima gli esami di laboratorio per le ricerche virologiche
opportune (isolamento virale, sierologia, PCR)
d) mantenere le precauzioni adottate sino ad almeno la definizione della
diagnosi
(10/10/2005)
A cura dell'UOA Prevenzione Rischio Infettivo
